ASKEP ANEMIA

A.   KONSEP DASAR PENYAKIT

PENGERTIAN

1.   Anemia adalah gejala dari kondisi yang mendasari, seperti kehilangan komponen darah, elemen tak adekuat atau kurangnya nutrisi yang dibutuhkan untuk pembentukan sel darah merah, yang mengakibatkan penurunan kapasitas pengangkut oksigen darah (Doenges, 1999).

2.   Anemia adalah istilah yang menunjukan rendahnya hitungan sel darah merah dan kadar hemoglobin dan hematokrit di bawah normal (Smeltzer, 2002 : 935).

3.   Anemia adalah berkurangnya sel darah merah hingga di bawah nilai normal, kualitas hemoglobin dan volume packed red bloods cells (hematokrit) per 100 ml darah (Price, 2006 : 256).

EPIDEMIOLOGI / INSIDEN KASUS

Insiden terjadinya anemia didapat di Eropa dan Israel adalah dua kasus per 1 juta populasi setiap tahunnya. Di Thailand dan Cina, angka kejadiannya yaitu lima hingga tujuh orang per satu juta populasi. Pada umumnya, pria dan wanita memiliki frekuensi yang sama. Distribusi umur biasanya biphasic, yang berarti puncak kejadiannya pada remaja dan puncak kedua pada orang lanjut usia.

PENYEBAB / ETIOLOGI

Etiologi umum dari anemia adalah :

1.      Perdarahan hebat.

·        Akut (mendadak).

-         Kecelakaan

-         Pembedahan

-         Persalinan

-         Pecah pembuluh darah.

·        Kronik (menahun).

-         Perdarahan hidung

-         Wasir (hemoroid)

-         Ulkus peptikum

-         Kanker atau polip di saluran pencernaan

-         Tumor ginjal atau kandung kemih

-         Perdarahan menstruasi yang sangat banyak.

2.      Berkurangnya pembentukan sel darah merah.

-         Kekurangan zat besi

-         Kekurangan vitamin B12

-         Kekurangan asam folat

-         Kekurangan vitamin C

-         Penyakit kronik.

3.      Meningkatnya penghancuran sel darah merah.

-         Pembesaran limpa

-         Kerusakan mekanik pada sel darah merah

-         Reaksi autoimun terhadap sel darah merah

-         Hemoglobinuria nokturnal paroksismal

-         Sferositosis herediter

-         Elliptositosis herediter

-         Kekurangan G6PD

-         Penyakit sel sabit

-         Penyakit hemoglobin C

-         Penyakit hemoglobin S-C

-         Penyakit hemoglobin E

-         Thalasemia.

4.      Kegagalan dan kerusakan sumsum tulang.

-         Anemia aplastik

-         Keganasan

-         Osteoporosis.

KLASIFIKASI

Secara umum anemia dapat diklasIfikasikan sebagai berikut:

1.      Anemia Pasca Perdarahan (Post Hemorrhagic)

Terjadi akibat perdarahan yang masif (seperti kecelakaan, luka operasi, persalinan dan sebagainya).

2.      Anemia Hemolitik
Terjadi akibat penghancuran (hemolisis) eritrosit yang berlebihan. Hal ini dibedakan menjadi dua faktor yaitu :

a.       Faktor intrasel
Misal talassemia, hemoglobinopatia (talassemia HbE, sickle cell anemia), sferositos congenital, defisiensi enzim eritrosit (G-6PD, piruvat kinase, glutation reduktase).

b.      Faktor ekstrasel
Misal intoksikasi, infeksi (malaria), imunologis (inkompabilitas golongan darah, reaksi hemolitik pada transfusi darah).

3.      Anemia Defisiensi
Karena kekurangan faktor pematangan eritrosit (besi, asam folat, vitamin B12, protein, piridoksin, eritropoetin, dan sebagainya).

4.      Anemia Aplastik disebabkan terhentinya pembuatan sel darah oleh sumsum tulang.
Menegakkan diagnosis anemia harus digabungkan pertimbangan morfologis dan etiologi. Jenis anemia yang paling sering kita temui adalah Anemia Kekurangan Besi (AKB) yang disebabkan kurangnya zat besi untuk sintesis hemoglobin.

TANDA DAN GEJALA

Gejala klinis yang muncul merefleksikan gangguan fungsi dari berbagai sistem dalam tubuh antara lain penurunan kinerja fisik, gangguan neurologik (syaraf) yang dimanifestasikan dalam perubahan perilaku, anorexia (badan kurus kerempeng), pica, serta perkembangan kognitif yang abnormal pada anak. Sering pula terjadi abnormalitas pertumbuhan, gangguan fungsi epitel, dan berkurangnya keasaman lambung.

Cara mudah mengenal anemia dengan 5L, yakni lemah, letih, lesu, lelah, lalai. Kalau muncul 5 gejala ini, bisa dipastikan seseorang terkena anemia. Gejala lain adalah munculnya sklera (warna pucat pada bagian kelopak mata bawah). Anemia bisa menyebabkan kelelahan, kelemahan, kurang tenaga dan kepala terasa melayang. Jika anemia bertambah berat, bisa menyebabkan stroke atau serangan jantung(Sjaifoellah, 1998).

PEMERIKSAAN FISIK

• KU
• konjungtiva palpebra
• sclera
• bibir
• lidah
• kelainan congenital
• bentuk kepala
• wajah
• jantung/paru
• pembesaran kelenjar, hati dan limpa.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

• Laboratorium : Kadar Hb, jumlah eritrosit, leukosit, hitung jenis, hematokrit (nilai mutlak MCV, MCHC, MCH), gambaran apusan darah tepi.
• Retikulosit, jumlah trombosit
• Bone Marrow Punction (BMP)
• Kadar besi serum
• Resistensi eritrosit
• Hb patologis, Hb elektroforesis, tes koagulasi darah
• Bilirubin direk/indirek, tes Coomb.

PEMERIKSAAN PENUNJANG LAIN

• Rontgen foto tulang tengkorak, tulang panjang
• EKG pada anemia gravis dan atau dekompensasi jantung.

THERAPI / TINDAKAN PENANGANAN

Pada prinsipnya terapi anemia terdiri dari :

1. Terapi untuk mengatasi keadaan gawat darurat

a.       Anemia dengan payah jantung.

b.      Sebaiknya diambil dulu specimen untuk pemeriksaan sebelum terapi atau transfuse diberikan.

2.      Terapi suportif : memperkuat daya tahun tubuh.

3.      Terapi khas untuk masing-masing anemia, misalnya besi untuk anemia defesiensi besi.

4.      Terapi untuk mengobati penyakit dasar.

5.      Terapi ex juvantivus : terapi yang terpaksa diberikan sebelum diagnosis dapat dipastikan, jika terapi ini berhasil berarti diagnosis dapat dikuatkan. Terapi hanya dilakukan jika tidak tersedia fasilitas diagnosis yang mencukupi dan harus diawasi dengan ketat.

PENATALAKSANAAN

Penderita baru dengan anemia tidak perlu dirawat inap bilamana tidak ada indikasi antara lain :

1.      Keadaan umum jelek, gagal jantung (mengancam), dan ada perdarahan.

2.      Anemia berat : Hb < 7 gr %.

3.      Ada tanda-tanda keganasan atau penyakit lain dengan indikasi perlu perawatan.

4.      Diagnosis belum jelas dan perlu pemeriksaan intensif, khususnya untuk menemukan etiologi atau penyakit primer.

5.      Perlu pemeriksaan dengan persiapan khusus.

Penatalaksana penderita rawat inap tergantung pada jenis anemia dan etiologinya.

Pasien dengan anemia harus ditransfusi yaitu pada keadaan :

1.      Sebelum operasi segera, jika Hb < 10 gr%.

2.      Pendarahan aktif.

3.      Tampaknya tidak ada terapi spesifik yang efektif.

4.      Selama terapi supresif sumsum tulang (missal kemoterapi).

5.      Jika ada defek yang berkaitan dalam transfer oksigen (missal dekompensasi jantung atau dekompensasi pernafasan).

6.      Jika ada peningkatan kebutuhan oksigen.

Pasien dengan anemia tidak boleh ditransfusi pada keadaan :

1.      Anemia ringan pada pasien muda.

2.      Jika anemia dapat pulih kembali dalam waktu singkat.

3.      Sebagai “persiapan utama” preoperatif untuk operasi efektif, jika tersedia terapi definitive (misalnya defisiensi besi).

4.      Jika efek hemodilusi dari anemia mungkin menguntungkan (misalnya kehamilan anemia pada penyakit kronis, penyakit vaskular).

Tatalaksana penderita rawat jalan pada prinsipnya serupa dengan penderita rawat inap, yaitu :

1.      Medikamentosa tergantung dari jenis anemianya.

2.      Pengawasan keadaan klinis dan laboratories, dengan kemungkinan perlu dirawat inap atas berbagai indikasi.

B.   KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN PADA

PASIEN DENGAN ANEMIA

1.      PENGKAJIAN

Identitas diri klien.

ü  Status kesehatan

·     Status kesehatan saat ini       :  Keluhan utama, alasan MRS, dan perjalanan sakit

saat ini, upaya yang dilakukan untuk mengatasinya.

·     Status kesehatan masa lalu    :  Penyakit yang pernah dialami, pernah dirawat,

alergi , riwayat penyakit keluarga, dan diagnosa medis & therapy.

Pengkajian pasien dengan anemia (Doenges, 1999) meliputi :

a.      Aktivitas / Istirahat

Gejala   :  Keletihan, kelemahan, malaise umum. Kehilangan produktivitas ;

penurunan semangat untuk bekerja. Toleransi terhadap latihan rendah. Kebutuhan untuk tidur dan istirahat lebih banyak.

Tanda   : Takikardia/ takipnae ; dispnea pada waktu bekerja atau istirahat. Letargi, menarik diri, apatis, lesu, dan kurang tertarik pada sekitarnya. Kelemahan otot, dan penurunan kekuatan. Ataksia, tubuh tidak tegak. Bahu menurun, postur lunglai, berjalan lambat, dan tanda-tanda lain yang menunujukkan keletihan.

b.      Sirkulasi

Gejala   :  Riwayat kehilangan darah kronik, misalnya perdarahan GI kronis,

menstruasi berat (DB), angina, CHF (akibat kerja jantung berlebihan). Riwayat endokarditis infektif kronis. Palpitasi (takikardia kompensasi).

Tanda   : TD : peningkatan sistolik dengan diastolik stabil dan tekanan nadi melebar, hipotensi postural. Disritmia : abnormalitas EKG, depresi segmen ST dan pendataran atau depresi gelombang T; takikardia. Bunyi jantung : murmur sistolik (DB). Ekstremitas (warna) : pucat pada kulit dan membrane mukosa (konjuntiva, mulut, faring, bibir) dan dasar kuku. (catatan: pada pasien kulit hitam, pucat dapat tampak sebagai keabu-abuan). Kulit seperti berlilin, pucat (aplastik, AP) atau kuning lemon terang (AP). Sklera : biru atau putih seperti mutiara (DB). Pengisian kapiler melambat (penurunan aliran darah ke kapiler dan vasokontriksi kompensasi) kuku : mudah patah, berbentuk seperti sendok (koilonikia) (DB). Rambut : kering, mudah putus, menipis, tumbuh uban secara  premature (AP).

c.       Integritas Ego

Gejala   :  Keyakinanan agama/budaya mempengaruhi pilihan pengobatan,

misalnya penolakan transfusi darah.

Tanda   :  Depresi.

d.      Eleminasi

Gejala   :  Riwayat pielonefritis, gagal ginjal. Flatulen, sindrom malabsorpsi

(DB). Hematemesis, feses dengan darah segar, melena. Diare atau konstipasi. Penurunan haluaran urine.

Tanda   :         Distensi abdomen.

e.      Makanan / Cairan

Gejala   :         Penurunan masukan diet, masukan diet protein hewani rendah/masukan

produk sereal tinggi (DB). Nyeri mulut atau lidah, kesulitan menelan (ulkus pada faring). Mual/muntah, dyspepsia, anoreksia. Adanya penurunan berat badan. Tidak pernah puas mengunyah atau peka terhadap es, kotoran, tepung jagung, cat, tanah liat, dan sebagainya (DB).

Tanda   :  Lidah tampak merah daging/halus (AP; defisiensi asam folat dan

vitamin B12). Membrane mukosa kering, pucat. Turgor kulit : buruk, kering, tampak kisut/hilang elastisitas (DB). Stomatitis dan glositis (status defisiensi). Bibir : selitis, misalnya inflamasi bibir dengan sudut mulut pecah. (DB).

f.        Neurosensori

Gejala   :  Sakit kepala, berdenyut, pusing, vertigo, tinnitus, ketidak mampuan

berkonsentrasi. Insomnia, penurunan penglihatan, dan bayangan pada mata. Kelemahan, keseimbangan buruk, kaki goyah ; parestesia tangan/kaki (AP) ; klaudikasi. Sensasi manjadi dingin.

Tanda   :  Peka rangsang, gelisah, depresi cenderung tidur, apatis. Mental : tak mampu berespons, lambat dan dangkal. Oftalmik : hemoragis retina (aplastik, AP). Epitaksis : perdarahan dari lubang-lubang (aplastik). Gangguan koordinasi, ataksia, penurunan rasa getar, dan posisi, tanda Romberg positif, paralysis (AP).

g.      Nyeri / Kenyamanan

Gejala   : Nyeri abdomen samara : sakit kepala.

Tanda   : Takipnea, ortopnea, dan dispnea.

h.      Keamanan

Gejala   : Riwayat pekerjaan terpajan terhadap bahan kimia,. Riwayat terpajan

pada radiasi; baik terhadap pengobatan atau kecelekaan. Riwayat kanker, terapi kanker. Tidak toleran terhadap dingin dan panas. Transfusi darah sebelumnya. Gangguan penglihatan, penyembuhan luka buruk, sering infeksi.

Tanda   : Demam rendah, menggigil, berkeringat malam, limfadenopati umum.

Ptekie dan ekimosis (aplastik).

i.        Seksualitas

Gejala   :  Perubahan aliran menstruasi, misalnya menoragia atau amenore (DB).

Hilang libido (pria dan wanita). Imppoten.

Tanda   : Serviks dan dinding vagina pucat

2.      DIAGNOSA  KEPERAWATAN.

Diagnosa keperawatan yang sering muncul pada pasien dengan anemia adalah sebagai berikut:

1.      Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan kegagalan untuk mencerna atau ketidak mampuan mencerna makanan /absorpsi nutrient yang diperlukan untuk pembentukan sel darah merah.

2.       Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai oksigen (pengiriman) dan kebutuhan.

3.      Perubahan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan komponen seluler yang diperlukan untuk pengiriman oksigen/nutrient ke sel.

3.      INTERVENSI  DAN RASIONALISASI

No	Diagnosa Keperawatan	Perencanaan
		Tujuan / kriteia hasil	Intervensi	Rasional
1. 2 3	Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan kegagalan untuk mencerna atau ketidak mampuan mencerna makanan /absorpsi nutrient yang diperlukan untuk pembentukan sel darah merah. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai oksigen (pengiriman) dan kebutuhan. Perubahan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan komponen seluler yang diperlukan untuk pengiriman oksigen/nutrient ke sel	Kebutuhan nutrisi terpenuhi/ dengan kriteria hasil : menunujukkan peningkatan/ mempertahankan berat badan dengan nilai laboratorium normal. Dapat mempertahankan/meningkatkan ambulasi/aktivitas Dengan criteria hasil: - melaporkan peningkatan toleransi aktivitas (termasuk aktivitas sehari-hari. - Menunjukkan penurunan tanda intolerasi fisiologis, misalnya nadi, pernapasan, dan tekanan darah masih dalam rentang normal Peningkatan perfusi jaringan Kriteria Hasil:-menunjukkan perfusi adekuat, misalnya tanda vital stabil	- Berikan makan sedikit dengan frekuensi sering dan atau makan diantara waktu makan. - Berikan dan bantu hygiene mulut yang baik ; sebelum dan sesudah makan, gunakan sikat gigi halus untuk penyikatan yang lembut. Berikan pencuci mulut yang di encerkan bila mukosa oral luka. - Kolaborasi pada ahli gizi untuk rencana diet. - Kaji kemampuan ADL pasien. - Kaji kehilangan atau gangguan keseimbangan, gaya jalan dan kelemahan otot. - Observasi tanda-tanda vital sebelum dan sesudah aktivitas. - Berikan lingkungan tenang, batasi pengunjung, dan kurangi suara bising, pertahankan tirah baring bila di indikasikan. - Gunakan teknik menghemat energi, anjurkan pasien istirahat bila terjadi kelelahan dan kelemahan, anjurkan pasien melakukan aktivitas semampunya. - Awasi  tanda vital kaji pengisian kapiler, warna kulit/membrane mukosa, dasar kuku. - Tinggikan kepala tempat tidur sesuai toleransi. - Awasi upaya pernapasan ; auskultasi bunyi napas perhatikan bunyi adventisius. - Selidiki keluhan nyeri dada/ palpitasi. - Hindari penggunaan botol penghangat atau botol air panas. Ukur suhu air mandi dengan thermometer. - Kolaborasi pengawasan hasil pemeriksaan laboraturium. Berikan sel darah merah lengkap/ packed produk darah sesuai indikasi. - Berikan oksigen tambahansesuai indikasi.	- Menurunkan kelemahan, meningkatkan pemasukkan dan mencegah distensi gaster - Meningkatkan nafsu makan dan pemasukkan oral. Menurunkan pertumbuhan bakteri, meminimalkan kemungkinan infeksi. Teknik perawatan mulut khusus mungkin diperlukan bila jaringan rapuh/luka/perdarahan dan nyeri berat. - Membantu dalam rencana diet untuk memenuhi kebutuhan individual. - Mempengaruhi pilihan intervensi/ bantuan. - Menunjukkan perubahan neurology karena defisiensi vitamin B12 mempengaruhi keamanan pasien/risiko cedera. - Manifestasi kardiopulmonal dari upaya jantung dan paru-paru untuk membawa jumlah oksigen adekuat ke jaringan. - Meningkatkan istirahat untuk menurunkan kebutuhan oksigen tubuh dan menurunkan regangan jantung dan paru. - Meningkatkan aktivitas secara bertahap sampai normal dan memperbaiki tonus otot/stamina tanpa kelemahan. Meingkatkan harga diri dan rasa terkontrol. - Memberikan informasi tentang derajat/keadekuatan perfusi jaringan dan membantu menetukan kebutuhan intervensi. - Meningkatkan ekspansi paru dan memaksimalkan oksigenasi untuk kebutuhan seluler. Catatan : kontraindikasi bila ada hipotensi. - Dispnea, gemericik menununjukkan gangguan jajntung karena regangan jantung lama/peningkatan kompensasi curah jantung. - Iskemia seluler mempengaruhi jaringan miokardial/ potensial risiko infark. - Termoreseptor jaringan dermal dangkal karena gangguan oksigen. - Mengidentifikasi defisiensi dan kebutuhan pengobatan /respons terhadap terapi. - memaksimalkan transport oksigen kejar.

4.      PELAKSANAAN / IMPLEMENTASI

No	Diagnosa Keperawatan	Implementasi
1 2 3	Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan kegagalan untuk mencerna atau ketidak mampuan mencerna makanan /absorpsi nutrient yang diperlukan untuk pembentukan sel darah merah Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai oksigen (pengiriman) dan kebutuhan. Perubahan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan komponen seluler yang diperlukan untuk pengiriman oksigen/nutrient ke sel	- memberikan makan sedikit dengan frekuensi sering dan atau makan diantara waktu makan. - memberikan dan Bantu hygiene mulut yang baik ; sebelum dan sesudah makan, gunakan sikat gigi halus untuk penyikatan yang lembut. Berikan pencuci mulut yang di encerkan bila mukosa oral luka. - mengolaborasi pada ahli gizi untuk rencana diet. - mengkaji kemampuan ADL pasien. - mengkaji kehilangan atau gangguan keseimbangan, gaya jalan dan kelemahan otot. - mengobservasi tanda-tanda vital sebelum dan sesudah aktivitas. - memberikan lingkungan tenang, batasi pengunjung, dan kurangi suara bising, pertahankan tirah baring bila di indikasikan. - menggunakan teknik menghemat energi, anjurkan pasien istirahat bila terjadi kelelahan dan kelemahan, anjurkan pasien melakukan aktivitas semampunya (tanpa memaksakan diri). - MengawasiØ tanda vital kaji pengisian kapiler, warna kulit/membrane mukosa, dasar kuku. - Meningginggikan kepala tempat tidur sesuai toleransi. - Mengawasi upaya pernapasan ; auskultasi bunyi napas perhatikan bunyi adventisius. - Menyelidiki keluhan nyeri dada/palpitasi. - Menghindari penggunaan botol penghangat atau botol air panas. Ukur suhu air mandi dengan thermometer. - Mengolaborasi pengawasan hasil pemeriksaan laboraturium. Berikan sel darah merah lengkap/packed produk darah sesuai indikasi. - Berikan oksigen tambahan sesuai indikasi.

5.      EVALUASI

No	Diagnosa Keperawatan	Evaluasi
1 2 3	Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan kegagalan untuk mencerna atau ketidak mampuan mencerna makanan /absorpsi nutrient yang diperlukan untuk pembentukan sel darah merah. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai oksigen (pengiriman) dan kebutuhan. Perubahan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan komponen seluler yang diperlukan untuk pengiriman oksigen/nutrient ke sel.	Kebutuhan nutrisi terpenuhi Pasien dapat mempertahankan/meningkatkan ambulasi/aktivitas. Peningkatan perfusi jaringan.

DAFTAR PUSTAKA

1.      Doengos,Marilynn,dkk.1993.Rencana Asuhan Keperawatan,Pedoman Untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan pasien.Jakarta:EGC

2.      Harlatt, Petit. (1997). Kapita Selekta Kedokteran. Edisi 2. Jakarta, EGC.

3.      http://www.docstoc.com/docs/6600656/Askep-Anemia

4.      Smeltzer, Bare. (2002). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner & Suddarth. Edisi 8. Jakarta, EGC